sábado, 27 de noviembre de 2010

Utilización del láser diodo en la vía aérea pediátrica

INTRODUCCIÓN

En los pacientes pediátricos las anomalías de la vía aérea representan un reto terapéutico debido a sus diferencias anatómicas, su acceso limitado y la potencial morbilidad derivada del edema producido por la manipulación. Es por eso que el tratamiento con láser de las lesiones de la vía aérea es una
opción terapéutica muy atractiva por sus buenos resultados funcionales con una limitada reacción inflamatoria tras la fotocoagulación y su relativa facilidad de ejecución técnica en unas estructuras de dimensiones reducidas(1). Entre los numerosos tipos de láser utilizados en cirugía, el de dióxido de carbono (CO2) ha sido el láser de elección durante muchos años, pero la reciente aparición del láser diodo representa una nueva opción emergente. Basado en la aplicación de los semiconductores es un instrumento capaz de transmitir a los tejidos una energía variable entre 15 y 60 Wcon una longitud de onda entre 800 y 940 nm. Esta longitud de onda es absorbida selectivamente por cromóforos tisulares (melanina, hemoglobina) lo que hace muy útil en la vaporización, corte y coagulación de tejidos con una mínima necrosis(2). Generado mediante un sistema electrónico y controlado por software,
su principal ventaja es su transmisión por un sistema de fibras ópticas flexibles y su aplicación por contacto a los tejidos, que permite mayor operatividad y un máximo control. En el mercado existen aparatos de menos de 15 kg de peso, lo que lo hace además fácilmente transportable (Fig. 1).
En este trabajo presentamos nuestra experiencia preliminar en el tratamiento quirúrgico endoscópico de las anomalías de la vía aérea en niños utilizando láser diodo.

MATERIALY METODOS
Veintidós pacientes (once niños y once niñas) en edades comprendidas entre el mes y los 13  años edad media de 1 año y once meses), fueron tratados endoscópicamente con láser diodo desde el año 1999 hasta el 2006. Diecinueve de ellos fueron tratados en nuestro centro primariamente y otros
3 enfermos fueron derivados a nuestro centro tras un tratamiento con láser previo. Todos los rocedimientos fueron realizados con láser diodo de contacto aplicado a través del canal de trabajo de un fibrobroncoscopio mediante fibras ópticas de 400 o 600 μm con un haz apuntador de diodo láser visible.
Figura 1. Aparato portátil de láser diodo y fibra óptica para su aplicación
Para ello utilizamos el láser Diomed 15 plus® que emite a una longitud de onda de 820 nm + 20 nm en pulsos de 1 seg a una energía entre 10 y 15 Wsegún los casos. El fibrobroncoscopio se introduce a través de la mascarilla laríngea. Durante la aplicación se utiliza una fuente de aire medicinal para el fibrobroncoscopio y una concentración de oxígeno al 21% para la ascarilla, con el fin de evitar la generación de fuego en la vía aérea. Las indicaciones que nos han llevado a realizar un tratamiento endoscópico con láser de la lesión fueron enormemente variadas: laringomalacia grave y lesiones de aritenoides en cinco casos, angiomas y linfangiomas con 3 casos cada uno,
3 pacientes presentaban quistes saculares u otras lesiones mucosas (membranas), se trataron 3 casos de granulomas intraluminales, 4 de lesiones cicatriciales (3 estenosis subglóticas y una estenosis traqueal) y 1 caso por parálisis en adducción de las cuerdas vocales. Hemos analizado las variables: tiempo de intubación, tiempo de estancia en UCIP, número de procedimientos, complicaciones y los resultados a medio plazo, analizados según una escala clínica de 1-4. Siendo 4: resultado excelente (el paciente no presenta estridor ni dificultad respiratoria); 3: resultado bueno (el paciente presenta un mínimo estridor con el ejercicio, pero sin dificultad respiratoria); 2: resultado regular (el paciente presenta estridor en reposo y dificultad respiratoria con el ejercicio); y 1: resultado malo (el paciente presenta estridor y dificultad respiratoria en reposo o necesidad de reintervención quirúrgica).
RESULTADOS

Ningún paciente ha presentado complicaciones relacionadas con la aplicación del láser diodo endoscópico. La media del número de procedimientos realizados en cada paciente ha sido 1,4 (rango entre 1 y 3 procedimientos). El tiempo medio de intubación tras el tratamiento ha sido de 2,8 días (rango entre 4 horas y 13 días). La media de tiempo de estancia en UVI tras la aplicación del tratamiento ha sido de 4,6 días (1-8 días). Los mejores resultados se han conseguido en los pacientes
con quistes saculares o lesiones mucosas, excelente en los 3 casos y en los 3 pacientes con un granuloma endotraqueal también con resultado funcional excelente. En los 5 pacientes con lesiones de aritenoides hemos obtenido un resultado funcional excelente tras una media de 1,4 procedimientos (rango de 1 a 3). Los enfermos con lesiones vasculares han presentado un resultado variable. De los pacientes con angioma subglótico 2 han requerido una reintervención por presentar estenosis subglótica residual y otro ha precisado corticoterapia a altas dosis tras el láser. De los enfermos con linfangioma subglótico, uno se ha resuelto tras 3 procedimientos endoscópicos y 2 han precisado una resección quirúrgica posterior por recidiva.
La paciente con parálisis de cuerdas vocales ha presentado un resultado excelente tras 2 rodecimientos. De los 4 pacientes con lesiones cicatriciales, las 3 estenosis subglóticas han precisado una intervención quirúrgica tras el tratamiento con láser. El primero de ellos es una paciente
derivada a nuestro hospital por mala evolución con reestenosis tras la aplicación de laserterapia por estenosis subglótica en otro centro. Se realiza resección cricotraqueal posterior tras comprobar una estenosis suglótica grado IV a la exploración, con buenos resultados. El segundo presentaba una membrana subglótica grado III en la que se intentó resección con láser. Tres meses después requiere una laringotraqueoplastia parcial anterior por presentar una estenosis residual circular grado II y persistencia del estridor. El tercero es un paciente con una patología bronco-pulmonar compleja de base, en el que la aplicación del láser reduce una estenosis subglótica del 75 al 50%, persistiendo el paciente con clínica clínica.
La estenosis traqueal grado II, muy segmentaria, se ha resuelto con un único procedimiento, la paciente presenta un mínimo estridor sin repercusión funcional. No se observaron complicaciones intra ni postoperatorias en ninguno de los pacientes tratados. En la figura 2 se muestra una gráfica en la que se representan los resultados obtenidos. Las lesiones saculares, mucosas, granulomas y anomalías de los aritenoides se resolvieron mediante la aplicación exclusiva de láser (el 78,6% con un
único procedimiento). En otras situaciones, como las anomalías vasculares (angiomas y linfangiomas) y estenosis subglóticas, hemos precisado de otros tratamientos (87,5% quirúrgico y 12,5% médico) para su resolución.

Figura 3. Momento de aplicación del láser diodo en un paciente con
                                   parálisis de cuerdas vocales



DISCUSIÓN

En los pacientes pediátricos las anomalías de la vía aérea representa un reto terapéutico debido a sus diferencias anatómicas, con menores diámetros y tejido más laxo, su acceso limitado y la potencial morbilidad derivada del edema producido por la manipulación. Dentro de las diferentes opciones de tratamiento el láser se ha erigido como una herramienta muy útil que se lleva utilizando de forma rutinaria desde hace más de 20 años(1). Las primeras series recogidas se refieren a su aplicación para el tratamiento de papilomas en adultos. Con el tiempo se han ampliado sus indicaciones a otras patologías y a medida que aparecía el material necesario se ha ido extendido su uso a los niños. Sus buenos resultados funcionales con una limitada reacción inflamatoria tras la fotocoagulación y su facilidad de ejecución técnica en unas estructuras de dimensiones reducidas como ocurre en la vía aérea pediátrica lo convierten en un arma ideal con múltiples aplicaciones (Fig. 3). El láser gracias a sus propiedades entra a formar parte del armamento terapéutico del cirujano pediatra. Según la pato-
logía puede resultar altamente eficaz como terapia única, mientras que en otras situaciones puede ser utilizado como adyuvante o complemento. Es necesario siempre hacer un enfoque individualizado y una adecuada selección de pacientes para unos resultados óptimos.
Desde su primera indicación en los papilomas, su uso se ha ido extendiendo hasta ser aplicado en diversas patologías y hoy en día son numerosas las lesiones de la vía aérea que pueden ser tratadas con láser. En la papilomatosis el objetivo es la resección del papiloma con el mínimo trauma. Es una
de sus principales indicaciones, aunque su resección es siempre paliativa, dado el origen infeccioso de la enfermedad(2). En los quistes saculares es necesaria su escisión o marsupialización por la  osibilidad de obstrucción de la vía aérea. Su manejo con láser está bien establecido con buenos resultados(3). De acuerdo con la literatura en nuestra serie los 3 casos se resolvieron satisfactoriamente con un solo procedimiento, con un resultado funcional excelente. En laringomalacias moderadas-severas en las que están indicadas algún tipo de actuación, la supraglotoplastia con escisión de tejido redundante supraglótico mediante láser ofrece buenos resultados(4). La estenosis supraglótica es la complicación más grave de esta técnica. Para prevenirla es importante dejar intacta la mucosa de la comisura posterior. En nuestra serie hemos realizado epiglotoplastias en 5 pacientes obteniendo un resultado funcional excelente tras una media de 1,4 procedimientos. Otra se las indicaciones más establecidas del láser en la vía aérea es la vaporización de granulomas(5). Los resultados de nuestros pacientes han sido muy satisfactorios con resultados funcionales excelentes sin estenosis cicatricial posterior. En la parálisis de cuerdas vocales en adducción permite realizar una aritenoidectomía y/o cordectomía posterior, ofreciendo resultados que garanticen una vía aérea suficiente con una calidad de voz aceptable(6,7). Se recomienda respetar la integridad de las comisuras anterior y posterior, para reducir el riesgo de cicatrices y realizar la resección de la mitad o dos tercios posteriores por la posible hipertrofia compensadora(8).
Nuestra paciente ha necesitado dos aplicaciones de láser diodo tras las que no presenta disnea y no ha empeorado la disfonía respecto al preoperatorio. Las estenosis subglóticas grado I y II leves pueden manejarse mediante técnicas endoscópicas(5,9). Se describen entre los factores predisponentes al fracaso de la aplicación del láser la longitud de la lesión (mayores de 1 cm), lesiones circunferenciales, la falta de soporte cartilaginoso subyacente o la afectación de la comisura posterior(10,11). La complicación es la exposición del pericondrio o del cartílago, con la consecuente pericondritis o condritis que puede llevar a la formación de tejido de cicatrización y reestenosis. En nuestra opinión
el tratamiento estándar para la estenosis subglótica es la cirugía, y el láser debe quedar reservado para casos muy seleccionados. Algunos autores consideran que el Nd-YAG, el KTP y el diodo pueden tener una mayor tasa de reestenosis respecto al láser CO2. Por último, gracias a la absorción del láser por la hemoglobina se usa en lesiones vasculares. Desde que se utilizó por primera vez el láser CO2 para el tratamiento de angiomas subglóticos hace casi 30 años, el manejo endoscópico forma parte del arsenal terapéutico, junto con la corticoterapia y la cirugía abierta. Las lesiones pequeñas, unilaterales y únicas son que ofrecen mejores resultados a la aplicación del láser, mientras que en los angiomas circunferenciales o bilaterales debe considerarse la indicación quirúrgica(10,12). En otros pacientes puede utilizarse de forma complementaria junto con los corticoides para reducir el tamaño del angioma, mientras estos hacen efecto o en combinación con técnicas quirúrgicas. En nuestra serie uno de los casos se trató complementariamente con corticoides y los otros dos casos requirieron una cirugía posterior, al producir la cicatrización del procedimiento una estenosis subglótica cicatricial.
El tratamiento del linfangioma mediante la tecnología láser (Nd:YAG, CO2 láser o láser diodo) tiene la ventaja de menor dolor postoperatorio y menor hemorragia(13). Al reducir el tamaño del tumor contribuye a resolver la obstrucción y es interesante su uso como tratamiento sintomático en caso
de obstrucciones con afectación intrínseca de la vía aérea(13,14). Debe complementarse con otras técnicas (terapia esclerosante y resección quirúrgica). Cada una de estas anomalías puede abordarse con distintas técnicas quirúrgicas. El láser ofrece frente a la cirugía abierta convencional un manejo endoscópico con menor invasividad y una más rápida recuperación.De los distintos tipos de láser el más ampliamente utilizado y descrito en la literatura para el tratamiento de lesiones en la vía aérea es el láser de CO2. En comparación con el láser Nd:YAG, sin aplicación por su alta capacidad de penetración (hasta 4 mm), el láser de dióxido de carbono presenta menor penetración (de 30 μm) con un mínimo efecto termal, lo que lo convierte en el láser ideal para su uso en la vía aérea pediátrica(
9). Su longitud de onda de 10,6 μm se absorbe de forma preferente por el agua, y actúa en la parte invisible del espectro (por lo que ha de ser utilizado junto con un haz lumínico).
Su capacidad hemostática está reducida a la microcirculación (vasos de un calibre menor a 0,5 mm).
La principal desventaja de este tipo de láser es que no puede ser transmitido a través de fibras y ha de manejarse por medio de un brazo articulado, lo que hace necesario la utilización de un broncoscopio rígido, dificultando su uso en lesiones distales o de lóbulos superiores y en niños de menos de 7
kg de peso(15). Otro de los láseres utilizados es el KPT que emite a una longitud de onda de 532 μm (visible) siendo absorbido por cromóforos con una capacidad de penetración de 0,9 mm. Tiene
la ventaja de transmitirse a través de fibras ópticas con mayor accesibilidad. Estas características lo hacen especialmente útil en las lesiones vasculares distales(5). De entre todos los láseres disponibles en el mercado nuestra elección es el láser diodo, un tipo de láser electrónico semiconductor. El diodo es un componente electrónico constituido por dos materiales semiconductores que tiene el tamaño aproximado de un grano de arena, lo que lo convierte en uno de los láseres más pequeños del mercado. Para controlar el flujo de corriente eléctrica a través del diodo que genera la luz láser se utiliza un complejo sistema de microprocesadores. El haz de luz obtenido se transmite por un sistema óptico hasta una fibra óptica, medio de aplicación en la lesión. Esta transmisióna través de fibras ópticas, una de sus principales ventajas, permite su aplicación por medio de broncoscopios flexibles
y favorece su uso de forma endoscópica reduciendo la morbilidad y el mejorando el postoperatorio(7). Utilizado en el modo de contacto, el láser diodo puede usarse para incisión con muy
buen control hemostático, escisión, vaporización o coagulación de tejidos blandos. Permite una excelente retroalimentación táctil con gran control para el cirujano. Su profundidad máxima
de penetración es de 300 μm. Para conseguir un adecuado equilibrio entre corte y termocoagulación ha de usarse con una potencia media de 10 W. Otra de sus ventajas es su pequeñotamaño. Existen disponibles en el mercado equipos compactos, de bajo peso y muy fáciles de transportar.
Asociadas al uso del láser en la vía aérea se describen diversas complicaciones: entre las menores nos encontramos con dolor, fiebre, broncoespasmo, estridor transitorio por edema postoperatoio y atelectasia(1). Las complicaciones mayores que pueden aparecer son la perforación, hemorragia, fuego
o cicatrices hipertróficas(15). No hemos encontrado ninguna estas lesiones en nuestros pacientes. Tomando las precauciones correspondientes, la cirugía con láser presenta un mínimo riesgo para el paciente, el cirujano y el resto del personal de quirófano. Es obligatorio un protocolo estricto de su
utilización y el uso de instrumentos no reflectantes por el riesgo de lesiones por quemadura por el haz del láser por la reflección del rayo sobre las superficies. También es obligatorio el uso de gafas de una longitud de onda específica con visores laterales por el peligro de lesiones oculares. La complicación más grave es la formación de fuego en la vía aérea por la ignición de componentes del tubo endotraqueal o de partículas carbonaceas en la vía aérea. Los tubos de cloruro de polivinilo son altamente inflamables y nunca deben de utilizarse mientras el láser esté en aplicación. Los tubos endotraqueales de Rüsh son tubos de goma, que reforzados adecuadamente con cinta de aluminio pueden usarse para la intubación en la laserterapia. No existen en tamaño pequeño y el reforzamiento puede hacerlo voluminoso impidiendo su uso en niños(16). Nosotros prescindimos de los tubos
endotraqueales y utilizamos la mascarilla laríngea para el control de la vía aérea. Las concentraciones de oxígeno se deben reducir al 30% mientras se esté aplicando el láser.

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico endoscópico con láser puede usarse de forma segura y es altamente eficaz en pacientes seleccionados con anomalías de la vía aérea. Las lesiones saculares, mucosas, granulomas y anomalías de los aritenoides son, en nuestra experiencia, una excelente indicación. En otras situaciones el láser es un buen complemento, por lo que ha de tenerse en cuenta a la hora de plantear las distintas posibilidades terapéuticas, precisando siempre hacer un enfoque individualizado y seleccionando cuidadosamente sus indicaciones. De entre los láseres disponibles en el mercado nuestra elección es el láser diodo, debido a la mayor capacidad de coagulación con mínima necrosis y su aplicación por contacto mediante fibra óptica, que le confiere una gran operatividad y precisión.

Wilmer J. Sánchez
V-19358601
Seccion 1
Fuente: http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/21206.pdf

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